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恩施州衛(wèi)生局、州人社局分別與太平洋保險(xiǎn)湖北分公司、中國(guó)人壽保險(xiǎn)恩施分公司簽訂《恩施州城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同書(shū)》，標(biāo)志著該州城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)）項(xiàng)目已進(jìn)入實(shí)施階段。預(yù)計(jì)10月底，全州大病保險(xiǎn)補(bǔ)償工作將開(kāi)展業(yè)務(wù)結(jié)算。
大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，以減輕大病患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。恩施州大病保險(xiǎn)采取政府向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)的方式，大病保險(xiǎn)資金實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌，政府劃撥，專戶管理，封閉運(yùn)行。該項(xiàng)目覆蓋全州所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）參保（合）人員，惠及該州362萬(wàn)參保（合）人員。大病保險(xiǎn)對(duì)參保（合）人基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)的高額合規(guī)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的實(shí)際支付比例不低于50%。
近日，記者采訪了州發(fā)改委醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人，幫助廣大群眾詳細(xì)了解大病保險(xiǎn)政策。
大病保險(xiǎn)惠及參保（合）人員
近年來(lái)，隨著國(guó)家新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，全民醫(yī)保體系建設(shè)在恩施州取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，基本醫(yī)療保障水平顯著提高。但是，有部分群眾患大病時(shí)發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，即使基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，由個(gè)人支付的部分，相對(duì)于恩施州城鎮(zhèn)居民可支配收入和農(nóng)民人均純收入水平而言，仍然負(fù)擔(dān)比較重，往往會(huì)導(dǎo)致個(gè)人甚至整個(gè)家庭陷入經(jīng)濟(jì)困境。
為解決以上問(wèn)題，恩施州制訂了《恩施州城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），標(biāo)志著恩施州城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度正式建立。在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用從制度上給予保障，切實(shí)減輕大病患者個(gè)人負(fù)擔(dān)，有效防止廣大城鄉(xiāng)居民因病致貧返貧。
《辦法》規(guī)定，大病保險(xiǎn)保障對(duì)象是參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保（合）人員，惠及362萬(wàn)人。大病保險(xiǎn)需要的資金從政府補(bǔ)助的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，參保（合）人不需另繳費(fèi)用。因此只要是參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的城鄉(xiāng)居民，即可自動(dòng)獲得大病保險(xiǎn)的保障。目前，全州參加職工醫(yī)保的人員暫未納入大病保險(xiǎn)保障對(duì)象范圍。
“大病”涵義更廣泛，不限病種
傳統(tǒng)意義上的大病，一般是指醫(yī)治花費(fèi)巨大且在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重影響患者及其家庭的正常工作和生活的疾病，如各類惡性腫瘤、兒童先天性心臟病等重特大疾病。據(jù)州發(fā)改委醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，恩施州《辦法》中所稱“大病”與醫(yī)學(xué)上大病的概念有所不同，不是簡(jiǎn)單地按以上病種來(lái)區(qū)分，而是根據(jù)患病發(fā)生的高額費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力進(jìn)行的對(duì)比，判定是否會(huì)發(fā)生超出患者承受能力的災(zāi)難性醫(yī)療支出，因此大病保險(xiǎn)制度中的“大病”不是特指某種或某類疾病。簡(jiǎn)而言之，參保（合）人員不論發(fā)生何種疾病，由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用一旦超過(guò)城鎮(zhèn)居民可支配收入和農(nóng)民人均純收入的平均水平（相當(dāng)于湖北省確定大病起付線標(biāo)準(zhǔn)），大病保險(xiǎn)就開(kāi)始發(fā)揮補(bǔ)償作用，并且在報(bào)銷時(shí)不受病種限制。
2013年，全州城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為20元/人，起付線標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為8000元，參保（合）患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)該標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，超出部分即納入大病保險(xiǎn)給予報(bào)銷。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，在計(jì)算個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用時(shí)，可以按單次計(jì)算，也可以累計(jì)，8000元起付線為年度免賠，一年只能扣除一次。
大病報(bào)銷比例不低于50%
保障對(duì)象因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金按政策報(bào)銷后，對(duì)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)8000元的起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分將納入大病保險(xiǎn)保障范圍，不受病種限制。
按照恩施州《辦法》規(guī)定，參保（合）患者在基本醫(yī)保報(bào)銷后仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線的部分，實(shí)行分段按比例補(bǔ)償：即8000元至30000元（含）補(bǔ)償50%，30000元至50000元（含）補(bǔ)償60%，50000元以上補(bǔ)償70%，費(fèi)用越高實(shí)際支付比例越高。對(duì)在民政部門(mén)享受醫(yī)療救助的貧困患者，在計(jì)算大病保險(xiǎn)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)費(fèi)用時(shí)，不扣減其當(dāng)年享受的醫(yī)療救助額度。
另?yè)?jù)了解，恩施州《辦法》中的部分政策并不是一成不變的，以后年度會(huì)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和大病保險(xiǎn)待遇水平變化等情況，在籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)要求等方面進(jìn)行適時(shí)調(diào)整，并向社會(huì)公布，最大限度地保障參保（合）人員權(quán)益。
與基本醫(yī)保同步開(kāi)展結(jié)算業(yè)務(wù)
恩施州大病保險(xiǎn)采取政府向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)的方式。通過(guò)政府公開(kāi)招標(biāo)，利川市、建始縣、巴東縣、咸豐縣城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由太平洋人壽保險(xiǎn)湖北分公司承辦。恩施市、宣恩縣、來(lái)鳳縣、鶴峰縣城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司恩施分公司承辦。
隨著恩施州大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的啟動(dòng)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將在州域內(nèi)縣及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置“一站式”服務(wù)窗口，與基本醫(yī)保費(fèi)用同步開(kāi)展即時(shí)結(jié)算服務(wù)。也就是說(shuō)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將通過(guò)開(kāi)發(fā)大病保險(xiǎn)專門(mén)模塊，實(shí)現(xiàn)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基本信息系統(tǒng)對(duì)接，患者出院時(shí)只需要支付自負(fù)部分即可。對(duì)轉(zhuǎn)外就醫(yī)者，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以依托其全國(guó)網(wǎng)絡(luò)布局優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展異地結(jié)算。
據(jù)介紹，全州大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策從2013年1月1日起執(zhí)行，今年大病保險(xiǎn)補(bǔ)償工作于10月底啟動(dòng)，符合大病報(bào)銷條件的患者屆時(shí)可在州內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行即時(shí)結(jié)算。對(duì)于10月份以前發(fā)生大病費(fèi)用的參保（合）患者，可到參保（合）地的縣市保險(xiǎn)公司、人社部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)進(jìn)行咨詢。
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