鄂政辦發(fā)〔2013〕6號

各市、州、縣人民政府，省政府各部門：

　　《湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試行）》已經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

2013年1月24日

湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試行）

　　根據(jù)國家發(fā)展改革委等六部委《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）和《省人民政府關于印發(fā)湖北省“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（鄂政發(fā)〔2012〕73號）等文件精神，為切實做好全省城鄉(xiāng)居民大病保險工作，進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，制定本實施方案。

　　一、指導思想和基本原則

　　以鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學發(fā)展觀為指導，把維護全省人民群眾健康權益放在首位，堅持“以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導、專業(yè)運作，責任共擔、持續(xù)發(fā)展，因地制宜、機制創(chuàng)新”的原則，支持商業(yè)保險機構發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，承辦大病保險，建立覆蓋全省的大病保險制度，健全完善包括基本醫(yī)療保險、大病保險和重特大疾病醫(yī)療救助等在內的醫(yī)保體系，構建多層次醫(yī)療保障體系和穩(wěn)健運行的長效機制。

　　二、總體目標

　　2013年在全省范圍內啟動實施城鄉(xiāng)居民大病保險工作，覆蓋全省所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人員，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合大病保險資金實行市（州）級統(tǒng)籌，大病保險對參保（合）人基本醫(yī)療保險報銷后超過大病保險起付線標準的高額合規(guī)個人負擔費用的實際支付比例不低于50%。到“十二五”期末，逐步將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合大病保險資金提高到省級統(tǒng)籌，建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險制度，保障水平進一步提高，群眾大病個人負擔費用明顯降低，努力解決因病致貧、因病返貧問題。

　　三、籌資機制

　　（一）籌資標準。2013年度各市（州）城鄉(xiāng)居民大病保險指導性籌資標準為25元/人。各市（州）結合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，精細測算，科學合理確定當?shù)啬甓瘸青l(xiāng)居民大病保險的具體籌資標準，并根據(jù)大病保險工作實際情況適時調整籌資標準。

　�。ǘ�）資金來源。各市（州）根據(jù)確定的年度籌資標準，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�金、新農(nóng)合基金中劃出一定額度按規(guī)定撥付給商業(yè)保險機構，作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結余的地區(qū)，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。

　　（三）統(tǒng)籌層次。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合大病保險資金實行市（州）級統(tǒng)籌。新農(nóng)合尚未實行市（州）級統(tǒng)籌的地區(qū)，先將大病保險資金實行市（州）級統(tǒng)籌。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。

　　四、保障內容

　�。ㄒ唬┍Ｕ蠈ο蟆４蟛”ｋU保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人。

　　（二）保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障，不受病種限制。合規(guī)醫(yī)療費用是指實際發(fā)生、符合診療規(guī)范、治療必需、合理的醫(yī)療費用。由省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會保障廳分別研究制定全省城鄉(xiāng)居民大病保險具體報銷范圍，以及就醫(yī)、結算管理等基本政策要求。

　�。ㄈ�）保障水平。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標，合理確定大病保險補償政策。保障對象在統(tǒng)籌年度內發(fā)生的、符合大病保險保障范圍的個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付線標準以上部分，按醫(yī)療費用高低分段確定支付比例，分段支付比例為50%、60%、70%，原則上醫(yī)療費用越高，支付比例越高，具體分段標準及管理辦法由省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會保障廳分別制定。2013年全省城鄉(xiāng)居民大病保險起付線標準為8000元，今后根據(jù)實際情況適時調整，起付線不含基本醫(yī)療保險起付標準以下個人負擔部分。在計算大病保險個人累計負擔額度時，不扣除貧困患者當年享受的醫(yī)療救助額度。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。

　�。ㄋ模┘訌姳Ｕ香暯�。發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助的互補作用。在基本醫(yī)保報銷、大病保險補償?shù)幕�礎上，民政部門對貧困患者按規(guī)定給予救助。做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、大病保險與醫(yī)療救助制度在政策、技術、服務管理和費用結算等方面的有效銜接。建立基本醫(yī)保經(jīng)辦機構、商業(yè)保險機構、民政部門的信息通報共享機制，及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況，探索建立城鄉(xiāng)居民大病保險與醫(yī)療救助統(tǒng)一服務平臺。

　　五、承辦方式

　�。ㄒ唬┎扇∠蛏虡I(yè)保險機構購買大病保險的方式。各市（州）根據(jù)確定的籌資標準、起付線、報銷范圍、補償比例，以及就醫(yī)、結算管理等基本政策要求，通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補充保險等的地區(qū)，要逐步完善機制，做好銜接。

　�。ǘ�）基本準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件：

　　1．具有保監(jiān)部門批準的大病保險承辦資質；

　　2．總公司批準同意開辦大病保險，并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持；

　　3．在中國境內經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上，具有良好市場信譽；

　　4．在大病保險開展地區(qū)有完善的服務網(wǎng)絡；

　　5．配備有醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員；

　　6．具有較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；

　　7．能夠實現(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算；

　　8．最近3年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰。

　�。ㄈ�）招投標與合同管理。各市（州）要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招標機制，規(guī)范招標程序，招標主要包括盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。衛(wèi)生、人力資源和社會保障等部門應向參加招投標的商業(yè)保險機構提供與大病保險相關的數(shù)據(jù)。商業(yè)保險機構要依法投標。招標人應與中標商業(yè)保險機構簽署保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，合作期限原則上不低于3年。中標商業(yè)保險機構按照保險合同確定的內容享受權利，履行義務，承擔經(jīng)營風險，自負盈虧。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。為指導各市（州）開展大病保險工作，由省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會保障廳、湖北保監(jiān)局會同省有關部門結合我省實際，制定全省統(tǒng)一的合同范本。

　�。ㄋ模┵Y金管理。商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，專賬管理，確保資金安全，保證償付能力。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險公司盈利率，建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運行，切實保障參保（合）人實際受益水平，可以在合同中對超額結余及政策性虧損建立相應動態(tài)調整機制。

　�。ㄎ澹┙�(jīng)辦服務。

　　1．承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構要加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務的銜接，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的定點醫(yī)療機構中，提供與基本醫(yī)療保險同步的大病保險即時結算服務。

　　2．承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機構授權，按照基本醫(yī)療保險管理要求，可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)，建立大病保險結算信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構、醫(yī)療救助經(jīng)辦機構、商業(yè)保險機構、定點醫(yī)療機構必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，簡化報銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網(wǎng)絡等優(yōu)勢，為參保（合）人提供異地結算等服務，配合醫(yī)保經(jīng)辦機構推進基本醫(yī)療保險支付方式改革，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，對定點醫(yī)院進行駐點巡查，控制醫(yī)療費用。

　　3．商業(yè)保險機構要加強管理，控制風險，降低管理成本，提升服務效率，加快結算速度，做好大病報銷資格審查、醫(yī)藥費用審核報銷、結算支付和業(yè)務咨詢等工作，依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用。合理設置經(jīng)辦機構，明確崗位職責，配備醫(yī)療、財會等專業(yè)結構合理、素質較高的服務人員，專門負責大病保險報銷業(yè)務。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務的基礎上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品，但不得捆綁或強制推銷其他商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品。

　　六、監(jiān)督管理

　�。ㄒ唬┘訌妼ι虡I(yè)保險機構的監(jiān)管。各相關部門要各負其責，協(xié)同配合，切實保障參保（合）人權益。衛(wèi)生、人力資源和社會保障部門作為新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門和招標人，要建立對商業(yè)保險機構獎懲和風險防范機制，通過定期與不定期抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質量和水平，維護參保（合）人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。保監(jiān)部門做好從業(yè)資格審查、服務質量與日常業(yè)務監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機構的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門依據(jù)國家和省有關制度規(guī)定，加強對基金的監(jiān)管。審計部門按規(guī)定對大病保險資金使用情況進行嚴格審計。

　　（二）強化對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的管控。衛(wèi)生部門依據(jù)臨床路徑管理、規(guī)范化診療等措施標準，加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構要與衛(wèi)生、人力資源和社會保障部門密切配合，建立涉及醫(yī)療行為全流程、全方位的醫(yī)療費用控制機制，加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控。

　�。ㄈ�）社會監(jiān)督機制。建立健全信息公開、社會多方參與的城鄉(xiāng)居民大病保險監(jiān)管制度，及時將與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況，以多種形式向社會公開，接受社會監(jiān)督。

　　七、工作要求

　�。ㄒ唬┨岣哒J識，加強組織領導。開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作，是幫助城鄉(xiāng)居民抵御重大疾病風險的有效途徑，是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，涉及多個部門、多項制度銜接，政策性強，任務繁重。各地要充分認識開展大病保險的重要性，精心謀劃，周密部署，在醫(yī)改領導小組的領導下，建立由發(fā)展改革（醫(yī)改辦）、衛(wèi)生、財政、人力資源和社會保障、民政、保監(jiān)等部門組成的大病保險工作協(xié)調推進機制，加強對城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導協(xié)調。衛(wèi)生、財政、人力資源和社會保障、民政、保監(jiān)等部門要按職責分工抓好落實，加強溝通協(xié)作，形成合力。各地醫(yī)改辦要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調和服務作用，并做好跟蹤分析、監(jiān)測評價等工作。

　　（二）細化措施，明確實施步驟。各市（州）要在2013年2月底前，抓緊研究制定出臺本地區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險具體實施辦法，并報省發(fā)展改革委（省醫(yī)改辦）、省衛(wèi)生廳、省財政廳、省人力資源和社會保障廳、省民政廳、湖北保監(jiān)局備案。2013年3月底前，通過政府招標的方式選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。2013年4月份，完成城鄉(xiāng)居民大病保險啟動前的準備工作并全面啟動實施城鄉(xiāng)居民大病保險工作。大病保險報銷政策從2013年1月1日起執(zhí)行。

　�。ㄈ�）穩(wěn)妥推進，及時評估總結。各市（州）要充分考慮大病保險保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，循序推進，重點探索大病保險的保障程度、資金管理、招標機制、運行規(guī)范等。要及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題，加強評估，每年對大病保險工作進展和運行情況進行總結。各市（州）醫(yī)改領導小組要將年度報告報送省發(fā)展改革委（省醫(yī)改辦）、省衛(wèi)生廳、省財政廳、省人力資源和社會保障廳、省民政廳、湖北保監(jiān)局。

　�。ㄋ模┳⒅匦麄�，做好輿論引導。要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責任意識，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險工作開展營造良好的社會環(huán)境。